第三十七章结、直肠与肛管疾病

1.直肠肛管解剖：直肠的解剖，肛管的解剖。

2.结、直肠息肉：病理类型，临床表现，诊断，治疗。

3.结肠癌：病因，病理和分期，临床表现，诊断，治疗及预后。

4.直肠癌：临床表现，诊断，手术方法及适应症。

5.肛裂：诊断，治疗。

6.直肠肛管周围脓肿：诊断，治疗。

7.肛瘘：诊断，治疗。

8.痔：诊断，治疗。

第一节解剖生理概要

（一）结肠结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。其间没有明显的分界标志。成人结肠全长平均约（cm）（9版改为：～cm）。（9版新增：结肠各部直径不一，自盲肠端的7.5cm逐渐缩小为乙状结肠末端的2.5cm，这是降结肠、乙状结肠肿瘤导致结肠梗阻症状早于盲肠肿瘤的原因之一。）结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。盲肠以回盲瓣为界与回肠相连接。（9版新增：对于术中寻找结肠及沿着结肠带寻找阑尾有重要的临床意义。盲肠以回盲瓣为界与回肠相连接。）盲瓣具有（9版新增：单向）括约功能，（9版新增：能控制小肠内容物流入大肠的速度，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲瓣远侧约2cm处，有阑尾的开口。）由于它的存在，结肠梗阻易发展为闭袢性肠梗阻。另一方面，保留回盲瓣的短肠综合征较已切除回盲瓣的相同长度的短肠综合征的预后好。盲肠为腹膜内位器官，故有一定的活动度，其长度在成人约为（6cm）（9版改为6～8cm）（，盲肠过长时，易发生扭转）（9版删减）。升结肠与横结肠延续段称为结肠肝曲，横结肠与降结肠延续段称为结肠脾曲，肝曲和脾曲是结肠相对固定的部位。升结肠和降结肠为腹膜间位器官，前面及两侧有腹膜遮盖，后面以疏松结缔组织（9版改为：Toldt筋膜）与腹后壁相贴，（9版新增：是胚胎时期肠系膜与后腹膜融合形成，）故其后壁穿孔时可引起严重的腹膜后感染。（9版新增：侧面的腹膜折返表现为白色Toldt线，可作为游离升结肠、降结肠、乙状结肠的标志。）横结肠和乙状结肠为腹膜内位器官，完全为腹膜包裹，是结肠活动度较大的部分，乙状结肠若系膜过长易发生扭转或排便困难。结肠的肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。

（二）直肠直肠位于盆腔的后部，平（骶岬）（9版改为：第三骶椎）处上接乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，至尾骨平面穿过盆膈与肛管相连。上部直肠与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠长度约12～15cm，分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。如该陷凹有炎性液体或腹腔肿瘤在此种植转移时，直肠指诊可以帮助诊断；如有盆腔脓肿，可穿刺或切开直肠前壁进行引流。下段直肠全部位于腹膜外。男性直肠下段的前方借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹及输尿管盆段相邻。女性直肠下段借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠后方是骶骨、尾骨和梨状肌。外科临床工作中，亦有将直肠分为上、中、下段直肠：齿状线上5cm、10cm、15cm，分别称为下段直肠、中段直肠、上段直肠。上段直肠癌与中下段直肠癌，治疗方案上有所不同。

直肠的肌层与结肠相同。直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配，可协助排便，（9版新增：其主要功能为维持直肠静息压及保持肛管呈闭锁状态，）无括约肛门的功能。直肠纵肌下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠黏膜紧贴肠壁，黏膜在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为直肠瓣。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠黏膜呈现8～10个隆起的纵形皱襞，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。窦口向上，肛门腺开口于此。窦内容易积存粪屑，易于感染而发生肛窦炎。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线，称齿状线（图37-1）。

直肠系膜：直肠系膜指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。

肛垫：位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为一环状、约1.5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌）。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。（9版新增：现在认为肛垫松弛下移是痔形成的基础。）

（三）肛管肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5～2cm。肛管内上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。（9版新增：肛管可分为解剖学肛管和外科学肛管。肛门部疾病主要发生在齿状线上下1.5～2cm范围内，长约3～4cm，故称外科学肛管。）

齿状线是直肠与肛管的交界线。胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处，故齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。并在临床上有其重要性，如后文所述。

括约肌间沟位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，外观不甚明显，直肠指诊时可触到一浅沟，亦称白线。

（四）直肠肛管肌肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，属不随意肌。肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛管下端的皮下，肛管内括约肌的下方；浅部位于皮下部的外侧深层，而深部又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合并，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。

肛提肌是位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄的肌，左右各一。根据肌纤维的不同排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。肛提肌起自骨盆两侧壁、斜行向下止于直肠壁下部两侧，左右连合呈向下的漏斗状，对于承托盆腔内脏、帮助排粪、括约肛管有重要作用。

肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的（9版新增：浅、）深部和邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指诊时可清楚扪到。此环是括约肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。

（五）直肠肛管周围间隙在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，由于神经分布很少、感觉迟钝，故发生感染时一般无剧烈疼痛，往往在形成脓肿后才就医。由于解剖位置与结构上的关系，肛周脓肿容易引起肛瘘，故有重要的临床意义。在肛提肌以上的间隙有：骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下；②直肠后间隙，在直肠与骶骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：①坐骨肛管间隙（亦称坐骨直肠间隙），位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通（此处亦称深部肛管后间隙）；②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通（亦称浅部肛管后间隙）。（图37-2）

（六）结肠的血管、淋巴管和神经（右半结肠）（9版改为：盲肠至降结肠的中远段）由肠系膜上动脉所供应，分出回结肠动脉、右结肠和中结肠动脉；（左半结肠）（9版改为：降结肠远段）是由肠系膜下动脉所供应，分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。静脉和动脉同名，经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉而汇入门静脉。结肠的淋巴结分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组，中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上、下动脉的周围，再引流至腹主动脉周围淋巴结。

支配结肠的副交感神经左右侧不同，迷走神经支配（右半结肠）（9版改为：近侧大部分结肠），盆腔神经支配（左半结肠）（9版改为：远侧结肠和直肠）。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。

（七）直肠肛管的血管、淋巴和神经

1.动脉齿状线以上的供应动脉主要来自肠系膜下动脉的终末支——直肠上动脉（痔上动脉），其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。齿状线以下的血液供应为肛管动脉。它们之间有丰富的吻合。

2.静脉直肠肛管有两个静脉丛。直肠上静脉丛位于齿状线上方的黏膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层汇成为直肠上静脉（痔上静脉），经肠系膜下静脉回流入门静脉。直肠下静脉丛位于齿状线下方，在直肠、肛管的外侧汇集成直肠下静脉和肛管静脉，分别通过髂内静脉和阴部内静脉回流到下腔静脉。

3.淋巴直肠肛管的淋巴引流亦是以齿状线为界，分上、下两组（图37-3）。上组在齿状线以上，有三个引流方向。向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。下组在齿状线以下，有两个引流方向：向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结；向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结上、下组淋巴网有吻合支，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。

4.神经以齿状线为界，齿状线以上由交感神经和副交感神经支配（图37-4），故齿状线以上的直肠黏膜无疼痛感。交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛。该丛位于骶前，腹主动脉分叉下方。在直肠固有筋膜外组合成左右两支，向下走行至直肠侧韧带两旁，与来自骶交感干的节后纤维和第2～4骶神经的副交感神经形成盆（下腹下）神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，不能射精。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用，来自盆神经，含有连接直肠壁便意感受器的副交感神经。直肠壁内的感受器在直肠上部较少，愈往下部愈多，直肠手术时应予以注意。第2～4骶神经的副交感神经（图37-4）形成盆神经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，亦称勃起神经。在盆腔手术时，要注意避免损伤。

齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部神经的分支支配（图37-5）。（主要的神经分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。）（9版删减）肛直肠下神经的感觉纤维异常敏锐，故肛管的皮肤为“疼痛敏感区”。肛周浸润麻醉时，特别是在肛管的两侧及后方要浸润完全。

　结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生于右侧结肠。此外，结肠能分泌碱性黏液以润滑黏膜，也分泌数种胃肠激素。

直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；也能分泌黏液以利排便。肛管的主要功能是排泄粪便。排便过程有着非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，在直肠手术时应予以足够的重视。

（汪建平）

第二节结、直肠及肛管检查方法

病人的体位对直肠、肛管疾病的检查很重要，体位不当可能引起疼痛或遗漏疾病，应根据病人的身体情况和检查目的，选择不同的体位。①左侧卧位：（病人左侧卧位，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部）（9版删减）[图37-6（1）]。（9版新增：直肠指检常采用该体位。）②膝胸位：（病人双膝跪于检查床上，头颈部及胸部垫枕，双前臂屈曲于胸前，臀部抬高）（9版删减）[图37-6（2）]，是检查直肠肛管的最常用体位，（肛门部显露清楚，肛镜、硬式乙状结肠镜插入方便，）（9版删减）亦是前列腺按摩的常规体位。（9版新增：由于此体位不能持久，因此对于年老体弱及重病员，应酌情采用。）③截石位[图37-6（3））]：（病人仰卧于专用检查床上，双下肢抬髙并外展，屈髋屈膝，是直肠肛管手术的常用体位，）（9版删减）双合诊检查亦选择该体位。④蹲位：（取下蹲排大便姿势）（9版删减）[图37-6（4）]，（用于检查内痔、脱肛和直肠息肉等。）（9版改为：适用于检查直肠脱垂、三期内痔和下段息肉。）蹲位时直肠肛管承受压力最大，可使直肠下降1～2cm，可见到内痔或脱肛最严重的情况。（⑤弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾双手扶于支撑物[图37-6（5）]，是肛门视诊常见体位。）（9版删减）

常用体位有左侧卧位、膝胸位和截石位。用双手拇指或示、中、环三指分开臀沟（图37-7），观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、黏液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等，以便分析判断病变性质。视诊有时可发现很有诊断价值的佐证：肛瘘可见瘘管外口或肛周沾有粪便或脓性分泌物；肛门失禁可观察到肛门松弛；血栓性外痔可见暗紫色的圆形肿块；疣状物或溃疡常为性病或特殊感染；肛裂在肛管后正中处可见条形溃疡；肛周脓肿可见到炎性肿块。分开肛门后，嘱病人用力屏气或取蹲位，有时可使内痔、息肉或脱垂的直肠从肛门脱出。尤其是蹲位并用力作排便样动作，对诊断环状内痔很有价值。

（9版新增）

首先触诊肛周皮温、弹性是否正常。肛周脓肿可触及皮温升高、肿胀等。肛瘘往往可触及到条索状硬结。

是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。据统计70%左右的直肠癌可在直肠指诊时被发现（，而85%的直肠癌延误诊断病例是由于未作直肠指诊）（9版删减）。

（在进行直肠指诊前，要求做好解释，不应在病人没有思想准备的情况下贸然进行。婴儿不论多小行直肠指诊亦无困难。）（9版删减）

直肠指诊时应注意几个步骤：①右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物，有无外痔等。②测试肛管括约肌的松紧度，正常时直肠仅能伸入一指并感到肛门环缩。在肛管后方可触到肛管直肠环。③检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。④直肠前壁距肛缘4～5cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。⑤根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。⑥抽出手指后，观察指套有无血迹或黏液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。

经肛直肠指诊可发现以下一些常见的病变。

1.痔内痔多较柔软不易扪及，如有血栓形成，可扪及硬结，有时有触痛、出血。

2.肛瘘沿瘘外口向肛门方向延伸，双指合诊常可扪及条索状物或瘘内口处小硬结。

3.直肠息肉可扪及质软可推动的圆形肿块，多发息肉则可扪及大小不等的质软肿块，移动度大的息肉多可扪及蒂部。

4.肛管、直肠癌在肛管或示指可及的直肠内可扪及高低不平的硬结、溃疡、菜花状肿物，肠腔可有狭窄，指套上常有脓血和黏液。

（9版新增）5.直肠脱垂触诊直肠腔内是否空虚，初步判定有无直肠粘膜脱垂。

直肠指诊还可发现直肠肛管外的一些常见疾病，如：前列腺炎、盆腔脓肿、急性附件炎、骶前肿瘤等；如在直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹触及硬结，应考虑腹腔内肿瘤的种植转移。

1.肛门镜检查肛门镜（亦称肛窥），长度一般为7cm，内径大小不一（图37-8）。用于低位直肠病变和肛门疾病的检查，能了解低位直肠癌、痔、肛瘘等疾病的情况。肛门镜检查时多选膝胸位或其他体位。肛门镜检查之前应先作肛门视诊和直肠指诊，如有局部炎症、肛裂、妇女月经期或指诊时病人已感到剧烈疼痛，应暂缓肛门镜检査。肛门镜检查的同时还可进行简单的治疗，如取活组织检查等。

检查方法：右手持镜，拇指顶住芯子，肛门镜尖端涂以润滑剂。左手分开臀沟，用肛门镜头轻压肛门片刻再缓慢推入。先朝脐孔方向，通过肛管后改向骶凹，将肛门镜全部推进后拔出芯子。拔出芯子后要注意芯子有无血迹。调好灯光，缓慢退出，边退边观察，观察黏膜颜色，有无溃疡、出血、息肉、肿瘤及异物等。在齿状线处注意有无内痔、肛瘘内口；肛乳头，肛隐窝有无炎症等。

肛门周围病变的记录方法：视诊、直肠指诊和肛门镜检查发现的病变部位，一般用时钟定位记录，并表明体位。如检查时取膝胸位，则以肛门后方中点为12点，前方中点为6点；截石位则记录方法相反（图37-9）。

（2.乙状结肠镜检查包括硬管乙状结肠镜和纤维乙状结肠镜，是诊断直肠、乙状结肠疾病的重要方法，并可进行活组织检查。检查前为便于观察应予以灌肠。病人取膝胸位，先作直肠指诊，了解有无直肠狭窄，缓慢插入5cm后，取出镜芯，在光源直视下看见肠腔再推进，切忌暴力，必要时可注气扩充肠管后再推进。）（9版删减）

3.纤维结肠镜检查（9版新增：是目前诊断大肠疾病最直接和最准确的方法，）可显著提高结直肠疾病，包括回肠末端和盲肠疾病的检出率和诊断率，并可进行息肉摘除、下消化道出血的止血、结肠扭转复位、结直肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗。有一定的并发症，如出血、穿孔等。（9版新增：结肠镜检查前通常需要清洁肠道。目前已有不少单位开展了无痛肠镜、放大内镜等新技术。）

1.X线检查钡剂灌肠是结肠疾病常用的检查方法，尤其是气钡双重造影检查，有利于结直肠微小病变的显示，对结直肠肿瘤、憩室、炎性肠病、先天性异常、直肠黏膜脱垂等病变有重要诊断价值。（对于怀疑有肠穿孔的病人，可釆用泛影酸钠水溶液代替钡剂。）（9版删减）

2.MRI可清晰地显示肛门括约肌及盆腔脏器的结构，在肛瘘的诊断及分型、直肠癌术前分期以及术后复发的鉴别诊断方面很有价值，较CT优越。

3.CT对结直肠癌的分期、有无淋巴转移以及肠外侵犯的判断有重要意义。近年来，CT模拟结肠镜（