胰腺导管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。据世界卫生组织（WHO）统计，年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位和第7位。中国国家癌症中心最新统计数据显示，从年至年中国胰腺癌的发病率增加，年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第9位，死亡率位居恶性肿瘤中第6位。

近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放疗、纳米刀消融治疗、放射粒子植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等）的应用等，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。

为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。虽然该规范旨在帮助临床决策，但它不能纳入所有可能的临床变化。

二、诊断技术与应用

（一）高危因素

胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。非遗传危险因素：长期吸烟，高龄，高脂饮食，体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。家族遗传也是胰腺癌的高危因素，大约10%胰腺癌病例具有家族遗传性。患有遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征（Peutz-Jegherssyndrome）、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人，胰腺癌的风险显著增加。目前这些遗传易感性的遗传基础尚未清楚，多达80%的胰腺癌病人没有已知的遗传原因。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。

（二）临床表现

胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分病人已属于中晚期。首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围，如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸；而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。主要临床表现包括

1.腹部不适或腹痛：是常见的首发症状。多数胰腺癌病人仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。若还存在胰液出口的梗阻，进食后可出现疼痛或不适加重。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。

2.消瘦和乏力：80%～90%胰腺癌病人在疾病初期即有消瘦、乏力、体重减轻，与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。

3.消化道症状：当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺导管时，胆汁和胰液体不能进入十二指肠，常出现消化不良症状。而胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。晚期胰腺癌侵及十二指肠，可导致消化道梗阻或出血。

4.黄疸：与胆道出口梗阻有关，是胰头癌最主要的临床表现，可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。

5.其他症状：部分病人可伴有持续或间歇低热，且一般无胆道感染。部分病人还可出现血糖异常。

（三）体格检查

胰腺癌早期无明显体征，随着疾病进展，可出现消瘦、上腹压痛和黄疸等体征。

1.消瘦：晚期病人常出现恶病质。

2.黄疸：多见于胰头癌，由于胆道出口梗阻导致胆汁淤积而出现。

3.肝脏肿大：为胆汁淤积或肝脏转移的结果，肝脏质硬、大多无痛，表面光滑或结节感。

4.胆囊肿大：部分病人可触及囊性、无压痛、光滑且可推动的胆囊，称为库瓦西耶征（Courvoisiersign），是壶腹周围癌的特征。

3.腹部肿块：晚期可触及腹部肿块，多位于上腹部，位置深，呈结节状，质地硬，不活动。

4.其他体征：晚期胰腺癌可出现锁骨上淋巴结肿大、腹水等体征。脐周肿物，或可触及的直肠-阴道或直肠-膀胱后壁结节。

（四）影像检查

影像检查是胰腺癌获得初步诊断和准确分期的重要工具，科学合理使用各种影像检查方法，对规范化诊治具有重要作用。根据病情，选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位病变的前提。影像学检查应遵循完整（显示整个胰腺）、精细（层厚1～2mm的薄层扫描）、动态（动态增强、定期随访）、立体（多轴面重建，全面了解毗邻关系）的基本原则。治疗前和治疗后的影像检查流程请见附件1和附件2。

1.超声检查：超声检查因简便易行、灵活直观、无创无辐射、可多轴面观察等特点，是胰腺癌诊断的重要检查方法。

常规超声可以较好地显示胰腺内部结构，观察胆道有无梗阻及梗阻部位，并寻找梗阻原因。彩色多普勒超声可以帮助判断肿瘤对周围大血管有无压迫、侵犯等。实时超声造影技术可以揭示肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肿瘤微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。

超声检查的局限性包括视野较小，受胃肠道内气体、病人体型等因素影响，有时难以完整观察胰腺，尤其是胰尾部。

2.CT检查：具有较好的空间和时间分辨率，是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差。三期增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系，并能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。CT的各种后处理技术[包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、最小密度投影（MinP）、表面遮盖显示（SSD）、容积再现技术（VRT）]联合应用可准确提供胰腺癌病变本身情况、病变与扩张胰管及周围结构的关系等信息，其中MIP和MPR是最常用的后处理技术。近年来CT灌注成像技术日趋成熟，它可以通过量化的方式反映肿瘤内部的血流特点和血管特性，以期鉴别肿瘤的良恶性、评价肿瘤疗效，预测肿瘤的恶性程度以及转归等。

3.MRI及磁共振胰胆管成像检查：不作为诊断胰腺癌的首选方法，随着MR扫描技术的改进，时间分辨率及空间分辨率的提高，大大改善了MR的图像质量，提高了MRI诊断的准确度，在显示胰腺肿瘤、判断血管受侵、准确的临床分期等方面均显示出越来越高的价值，同时MRI具备具有多参数、多平面成像、无辐射的特点，胰腺病变鉴别诊断困难时，可作为CT增强扫描的有益补充；当病人对CT增强对比剂过敏时，可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期；磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）及多期增强扫描的应用，在胰腺癌的定性诊断及鉴别诊断方面更具优势，有报道MRI使用特定组织的对比剂可诊断隐匿性胰头癌。MRI还可监测胰腺癌并可预测胰腺癌的复发，血管的侵袭，也可以预测胰腺肿瘤的侵袭性，而胰腺癌组织的侵袭可作为生存预测的指标。MRCP可以清楚显示胰胆管系统的全貌，帮助判断病变部位，从而有助于壶腹周围肿瘤的检出及鉴别诊断，与内镜下逆行胰胆管造影术（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）及经皮胰胆管穿刺造影（PTC）相比，具有无创的优势；另外，MR功能成像可以从微观角度定量反映肿瘤代谢信息，包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）及波谱成像（MRS），需与MR常规序列紧密结合才能在胰腺癌的诊断、鉴别诊断及疗效观察中中发挥更大作用。

4.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）：显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。临床实践过程中：①不推荐作为胰腺癌诊断的常规检查方法，但它可以做为CT和（或）MRI的补充手段对不能明确诊断的病灶，有助于区分肿瘤的良恶性，然而其对于诊断小胰腺癌作用有限。②PET-CT检查在排除及检测远处转移病灶方面具有优势，对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CA19-9显著升高的病人，推荐应用。③在胰腺癌治疗后随访中，鉴别术后、放疗后改变与局部肿瘤复发，对CA19-9升高而常规影像学检查方法阴性时，PET-CT有助于复发转移病灶的诊断和定位。④对不能手术而行放化疗的病人可以通过葡萄糖代谢的变化早期监测疗效，为临床及时更改治疗方案以及采取更为积极的治疗方法提供依据。

5.超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）：在内镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度；特别是EUS引导细针穿刺活检（fineneedleaspiration，EUS-FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外，EUS也有助于肿瘤分期的判断。

（1）早期诊断：EUS是将探头插入胃、十二指肠贴近胰腺显像，由于超声内镜探头离胰腺距离近，探头频率高，并且避免了胃肠道气体的干扰，故诊断胰腺疾病的灵敏度大大提高，可检出直径小于1cm的胰腺癌，对小胰癌诊断价值极高。

（2）TNM分期诊断：EUS可显示胰腺癌的大小，肿瘤是否侵犯周围血管、胆总管、十二指肠壁、肝脏、肾脏、肾上腺，以及有无转移性淋巴结，有较高的TNM分期诊断正确率。EUS对T1～2期胰腺癌诊断的敏感度和特异度分别为90%和72%，对于T1～2期肿瘤检查优于影像学检查。EUS对T3～4期的敏感度和特异度分别为90%和72%。EUS在判断淋巴结分期的敏感度和特异度（分别为0.62和0.74）低于对周围血管浸润情况的判断（分别为0.87和0.92）。EUS预测胰腺肿瘤的可切除敏感度达90%。对于临床高度怀疑胰腺占位而首次影像学检查未发现的病人或病灶周围血管受侵及淋巴结转移情况，EUS能够提供比CT和MR更多信息，可作为CT和MR的重要补充。

（3）超声内镜引导下介入技术：随着内镜技术的进展，该技术在胰腺肿瘤的诊疗中的作用越来越大，主要包括以下几个方面。

①超声内镜引导下细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）：对于胰腺癌的诊断，EUS-FNA具有极高的准确率，是胰腺肿瘤进行病理学诊断的首选方式。对于大多数胰腺肿瘤，EUS-FNA都可以提供足够的组织进行病理评估。在近期的一个荟萃分析中，其总体敏感度和特异度可分别达到85%和98%。实施EUS-FNA可见于以下几种情况。

（a）放化疗前需要病理学诊断，首选EUS-FNA。穿刺部位可以是胰腺癌原发灶或转移灶。与体表超声及CT引导下的细针穿刺相比，EUS-FNA检出率更高，特别是较小病变。同时，EUS-FNA还可以诊断被体表超声或CT忽略的远处淋巴结、腹膜或肝脏的转移。

（b）如果首次细针穿刺（包括US、CT或EUS引导下）结果阴性，可重复行EUS-FNA提高诊断率。

（c）胰腺良恶性病变的鉴别是许多影像诊断难点，单纯依靠影像学特点鉴别这两类疾病的特异度差。因此如果需要对怀疑胰腺癌的病变进行病理学诊断，首选EUS-FNA。

（d）对于手术已经无法切除的胰腺癌，EUS发现可疑转移灶，可以行EUS-FNA辅助分期诊断。

②超声内镜引导下细针注射治疗（EUS-FNI）：一种新兴的姑息性介入治疗技术，已逐渐被应用于中晚期胰腺癌的治疗。该技术均在EUS-FNA技术基础上进行。包括溶腺瘤病毒注射术、光动力治疗术、射频消融术、物理治疗术（局部高温、低温治疗）、放疗粒子种植术。

③超声内镜引导下胆管引流术（EUS-BD）：是指超声内镜引导下的经胃穿刺胆管或经十二指肠穿刺的胆道造影置入胆管支架进行胆管内引流，是近年来发展起来的一项新的胆管引流技术，EUS提供的精确成像使其成为较经皮经肝胆道引流更少侵入性的操作。依据途径不同分为经肝内胆管和经肝外胆管，主要根据肝内胆管的扩张情况、胃出口梗阻情况及十二指肠降部的通畅情况。主要适用于常规ERCP失败或由于胃肠管腔梗阻或外科手术后畸形（如Whipple术后，BillrothⅡ胃空肠吻合术，肝管空肠吻合术，胃旁路术）或先天畸形（乳头旁憩室）等造成的无法行常规乳头插管时，要首先考虑EUS-BD，其操作成功率达90%左右。

④超声内镜引导下胰管引流术：主要适用于良性胰管梗阻所造成的胰管高压和胰腺实质压力增高，出现腹痛症状，无法行ERCP或ERCP失败的病人。

⑤对于一些无法进行外科手术切除的胰腺肿瘤病人，可行超声内镜引导下的腹腔神经丛的药物封闭及阻滞，缓解病人疼痛，提高病人的生存质量。

⑥超声内镜引导下胃肠吻合术（EUS-GJ）：EUS-GJ即完全在超声内镜下经胃穿刺到近端小肠，放置导丝后，经导丝放置一大口径全覆膜支架，以打通胃和小肠之间的通路，也就是重新“造”了１条胃与小肠之间的“新路”，从而解决十二指肠梗阻的问题。相较于十二指肠支架术，EUS-GJ避免了十二指肠支架被肿瘤堵塞或者移位，从而需要再次放置支架的情况，EUS-GJ可长期有效微创地改善梗阻症。相较于以往的开腹胃空肠吻合术，本手术创伤小，手术时间短，痛苦小，恢复快，充分体现了内镜微创的优势。

6.ERCP在胰腺癌诊断中的作用：胰腺癌最常见的ERCP表现是主胰管近端狭窄与远端扩张：主胰管狭窄，中断或移位，胰腺实质区粗大不均的腺泡影，对比剂滞留，胰液对比剂有充盈缺损或分支胰管移位；胰头癌压迫主胰管和胆总管时，可显示扩张的双管征。ERCP并不能直接显示肿瘤病变，其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断，对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。另外，胰腺癌还具有一些特殊的ERCP征象，如双管征、软藤征，这些征象对胰腺癌有特异性诊断价值。

7.经ERCP细胞病理学诊断：采用ERCP插管至胰胆管内收集胆汁、胰液、进行胰胆管内细胞刷检或钳夹活检组织，然后行胰液及胆汁相关脱落细胞学检查或病理学诊断。尤其对于无法手术的梗阻性黄疸病人，可以一次完成减黄操作及病理与细胞学检测，应当做为无手术指征伴梗阻性黄疸病人的首选处理手段。但ERCP下活检及细胞学刷检的敏感度与特异度并不能令人满意，效果尚有待于进一步提高。

8.ERCP联合胰胆管内超声检查（IDUS）诊断：ERCP下IDUS是一种能够获得高分辨率的胰胆管图像的技术方法，探头可以获得°的扫描，而且可以较为容易的在不进行乳头切开的情况下插入胆管。IDUS可以实时提供整个胆管以及胆管周围组织的高分辨率图像，在分辨胆管良恶性狭窄方面要优于EUS。具有较高的敏感度，与胰胆管内活检联合应用能够更准确的探及病变处管壁以及活检钳部位，使得组织获取部位更为准确，从而提高诊断的敏感度。

9.骨扫描：探测恶性肿瘤骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度。对高度怀疑骨转移的胰腺癌病人可以常规行术前骨扫描检查。

（五）血液免疫生化检查

1.血液生化检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤累及肝脏、阻塞胆管时可引起相应的生化指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高。肿瘤晚期，伴随恶液质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症。另外，血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关，需注意病人的血糖变化情况。

2.血液肿瘤标志物检测：临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）等，其中CA19-9是胰腺癌中应用价值最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测。血清CA19-U/ml作为阳性指标，重复检测通常优于单次检测，而重复测定应至少相隔14天。未经治疗的胰腺导管癌，CA19-9可表现为逐步升高，可高达U/ml，敏感度与肿瘤分期、大小及位置有关，特异度72%~90%。CA19-9测定值通常与临床病程有较好的相关性，外科根治术（I期）后2~4周内，升高的CA19-9可恢复正常水平；肿瘤复发、转移时，CA19-9可再次升高。但需要指出的是约3%～7%的胰腺癌病人为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CA19-9，故此类胰腺癌病人检测不到CA19-9水平的异常。而且，CA19-9在胆道感染（胆管炎）、炎症或胆道梗阻（无论病因为何）的病例中可能出现假阳性，无法提示肿瘤或晚期病变。因此CA19-9水平的术前检测最好在胆道减压完成和胆红素正常后进行。

（六）组织病理学和细胞学诊断

组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。通过术前或术中细胞学穿刺，活检，或转至医院行内镜超声穿刺或组织学活检获得。手术标本包括胰十二指肠切除标本和胰体尾（+脾脏）切除标本。

1.胰腺癌的细胞病理诊断

胰腺癌的细胞病理诊断规范由标本的取材技术、制片技术和诊断报告等部分组成。

细胞标本的取材技术：常用胰腺细胞标本的取材技术有四种：①影像（CT或超声）引导下的经皮FNA；②EUS-FNA；③剖腹术中的细针穿刺；④ERCP术中胰管和末端胆总管的细胞刷检。

细胞标本的制片技术：细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法，FNA或刷出后的细胞直接涂在玻片上，潮干，95%酒精固定。如果FNA穿刺物为囊性液体，液基制片的方法会使囊液中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。细胞块制备的主要目的是行免疫细胞化学检测，另外细胞块切片中可以还原一些小的组织结构，有助于形态学诊断。

各单位可视自身情况和病灶性质而选择不同的制片方法，3种制片方法同时采用有助于提高诊断的准确度。有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率。

细胞病理学诊断报告：细胞病理学诊断报告采用美国细胞病理学会（PapanicolaouSocietyofCytopathology）推荐的6级报告系统，在此报告系统中，细胞学诊断分为6个诊断级别：Ⅰ级，不能诊断；Ⅱ级，未见恶性；Ⅲ级，非典型；Ⅳ级A，肿瘤性病变，良性；Ⅳ级B，肿瘤性病变，其他；Ⅴ级，可疑恶性和Ⅵ级，恶性。其中最具挑战性的诊断分级是“肿瘤性病变，其他（ⅣB）”，这级诊断中的导管内乳头状黏液性肿瘤和黏液性囊性肿瘤囊壁被覆细胞可以呈轻、中度甚至是重度非典型性，呈重度非典型改变的细胞很难与腺癌细胞相鉴别。另外，一些小圆形细胞构成的肿瘤，如实性-假乳头状肿瘤、神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌的诊断往往需要借助细胞块免疫细胞化学检测。细胞学分级标准见附件3。

2.胰腺癌的组织病理学诊断

（1）胰腺癌病理学诊断标准：胰腺占位病灶或者转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和（或）细胞学检查诊断为胰腺癌。病理诊断须与临床证据相结合，全面了解病人的临床表现以及影像学检查等信息。

（2）胰腺癌病理诊断规范：胰腺癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。

2）标本处理要点

①手术医师应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记。

②尽可能将肿瘤标本在离体30分钟以内完整送达病理科切开固定。

③10%中性福尔马林溶液固定12~24小时。

2）标本取材及检查

①胰十二指肠切除标本：用探针经十二指肠乳头至胆总管打开，垂直胆总管切开肿瘤，观察肿瘤与胆总管、十二指肠壁的关系。胃切缘、幽门、小肠切缘、胰腺切缘、胆总管切缘各取一块；肿瘤主体（包括浸润最深处，与周围组织或器官的关系），根据肿瘤大小，至少每1cm取1块；根据大体各个切面颜色、质地不同区域也要取材。

②胰体尾+脾脏切除标本：肿瘤主体书页状切开，根据肿瘤大小，至少每1cm取1块，包括胰腺被膜、胰腺导管、胰腺切缘、周围胰腺、与脾脏的关系等。淋巴结全部取材包括胰腺周围淋巴结及脾门淋巴结。多个肿瘤需取肿瘤之间的胰腺组织。

3免疫组化检查

常用标志物有Vimentin，CK，EMA，CEA，CA19-9，CK19，CK7，CK20，MUC1，MUC4，CDX2，PR，CD10，syn，CgA，CD56，ACT，AAT，β-cantenin，ki-67等。需要合理组合使用免疫组化标志物，对胰腺内分泌肿瘤以及各种类型的胰腺癌进行鉴别诊断。

4.胰腺癌病理诊断报告

由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、病理诊断名称，浸润范围（重点