作者：刘荣王斐

文章来源：中华外科杂志,,57(1)

胆道恶性肿瘤的外科治疗方式与肝脏及胰腺关系密切，"上肝下胰"的基本特征是制定胆道手术策略时无法回避的问题。在胆道恶性肿瘤微创手术的发展过程中，基于这种整体性的观点，正确认识胆道手术的内在规律，才会有技术革新。以控制出血技术为核心的肝切除技术和以显露为核心的胰腺手术技术是胆道恶性肿瘤微创手术的核心技术环节。处理好微创手术与开放手术，腹腔镜与机器人，胆道肿瘤与"上肝下胰"这三个关系是微创胆道肿瘤外科发展的关键。

胆道恶性肿瘤主要包括胆囊癌和胆管癌；胆管癌根据发生部位可进一步粗略分为上段胆管癌（肝门部胆管癌）、中段胆管癌和下段胆管癌。胆道整体上呈树样结构，起源于肝脏实质内部，肝门部胆管和胆囊与肝脏关系密切，而下端胆管与胰管汇合后通过十二指肠乳头通向肠道，与胰腺及十二指肠紧密相关。

胆道恶性肿瘤根治性手术主要包括胆囊切除、肝切除（局部、肝段或肝叶、半肝或中肝切除及扩大半肝切除等）、肝十二指肠韧带淋巴清扫、肝（胆）总管-空肠Roux-en-Y吻合术、胰十二指肠切除术及邻近血管的切除与重建等。此外，对于无法或不能行根治性切除的患者，还可行姑息性手术切除。胆道手术通常根据发病部位，术中切除上方的肝脏或下方的胰腺（十二指肠）。"上肝下胰"的基本特征是制定胆道手术策略时无法回避的问题。

肝脏外科、胰腺外科与胆道外科技术方面交汇融合的客观性，要求胆道外科医师必须同时具备三个器官的手术经验，才有可能顺利完成复杂胆道手术；而对于胆道恶性肿瘤治疗而言，几乎不存在所谓"单纯"胆道外科手术。从制定手术策略的角度出发，胆囊癌和肝门部胆管癌手术首先要考虑肝脏切除的必要性和可行性，而胆管下端癌的常规手术方式就是胰十二指肠切除术。只有基于这种整体性的观点，方能正确认识胆道手术的内在规律，继而进行可能的技术革新——这一特征在胆道恶性肿瘤微创手术的发展过程中非常突出。

微创手术具有切口小、疼痛少、恢复快、住院时间短的优势。以腹腔镜技术为代表的微创外科较早应用于胆囊切除术，并已经成为当前胆囊切除的标准术式。但胆道恶性肿瘤累及范围广，解剖变异多，即使在传统开放手术中，切除率也偏低。在微创外科发展的早期，很多学者对微创手术的肿瘤学治疗价值提出质疑，对于肝十二指肠韧带淋巴结清扫及胆肠吻合术等"复杂"操作耗时较长颇多怀疑；而且早期手术对于患者有高选择性，微创手术的普适性价值无法得到充分证明。质疑之下，同时受限于手术设备、手术技术与实践经验水平，胆道恶性肿瘤的微创手术进展相对缓慢。

通过十余年的探索和经验的积累，同时受益于手术设备的进步，特别是达芬奇机器人的广泛使用，笔者所在中心目前已经实现常规使用微创外科手段（腹腔镜或机器人）完成肝门部胆管癌根治、胆囊癌根治及胰十二指肠切除术等胆道复杂手术，复杂肝胆胰手术整体微创率超过80%。我中心初步统计结果显示，微创手术与开放手术在手术时间、术中出血、R0切除率等指标上不相上下，在术后进食和下床活动时间、总体住院时间等方面具有明显优势，基本可消除上述对于微创胆道肿瘤手术价值的主要质疑。

一、以控制出血技术为核心的肝切除技术

为实现胆囊癌与肝门部胆管癌的根治性切除，通常会进行肝段乃至半肝切除。在微创肝切除的早期实践中，受到开放肝切除经验的影响，诸多学者围绕如何在腔镜下使用Pringer手法控制入肝血流进行了一系列探索，但完成的手术多是边缘性的楔形肝切除，在腔镜下似乎不可能完成复杂大块肝切除，这同时也成为上段胆管恶性肿瘤微创手术的技术瓶颈。

我们发现，当时开放肝切除在技术形态上具有三个基本特征：

（1）以肝十二指肠韧带阻断为手段的入肝血流控制技术；

（2）以"钳夹法"为基本方法的快速肝实质离断技术；

（3）以肝创面对拢缝合为特征的压迫性止血技术。

而腔镜手术的技术特征是：

（1）镜下放大效应可以提高操作精度；

（2）当时腔镜器械的灵活性不如术者的手指；

（3）腔镜手术的视野是以顶端固定的扇形（圆锥形），而开放手术几乎是全视野的。

两者比较不难发现，强行将开放手术技术经验移植到腔镜手术无异于削足适履，唯一可行的方法是在借鉴中创新，建立一套基于腹腔镜技术特征的新方法。受益于在开放肝门部手术中的解剖学认识，笔者提出早期腹腔镜肝切除的四项基本技术原则：

（1）以镜下肝门血管解剖为基础的肝脏血流区域性阻断技术；

（2）以左手双极电凝、右手超声刀为基本操作的最优化肝实质能量外科离断技术；

（3）以原位肝切除为基础的肿瘤外科技术；

（4）以解剖性控制出血替代机械性压迫的肝断面处理技术。

这四项原则的核心是肝脏控制出血技术。通过贯彻这些原则，腹腔镜肝切除可以在精细解剖的基础上从容完成，断肝速度不再是最高追求。以此认识为指引，笔者在年报告了腹腔镜左半肝切除，术中出血量仅ml；更正了早期腹腔镜肝切除无法实现大范围、解剖性肝切除的错误观点。在此基础上，我们又报告了腹腔镜肝门部胆管癌手术。微创肝切除技术的突破，特别是核心控制出血技术的改变，是微创上段胆管恶性肿瘤手术获得突破的关键。

此外，BismuthⅢ型以上肝门部胆管癌手术常涉及全尾状叶切除、高位胆管整形及肝门血管的切除重建等精细操作，机器人相对于传统腹腔镜具有技术上的优势。我们的临床经验显示：

（1）逆行肝切除可确保胆管上切缘阴性；

（2）机器人有其特有的淋巴结整块清除技术，机器人肝门部胆管癌手术远期效果不劣于开腹手术。

但以上经验尚缺乏循证医学证据支撑，在当前条件下开展此类手术，其短期预后与术者的经验和所处学习曲线阶段高度相关。

二、以显露为核心的胰腺手术技术

即使是胆管下端良性疾病的局部切除，通常也需要充分游离解剖胰头十二指肠周围区域。而胰腺属于腹膜后器官，在术中显露过程中往往涉及多处组织结构的离断和破坏。开展腹腔镜或机器人胰十二指肠切除术治疗胆管下端恶性肿瘤，首先要建立的就是适合微创手术技术特殊性的、以肿瘤部位和手术操作步骤为导向的个体化胰腺微创显露方法，也就是新型的胰腺手术入路体系。这是胰腺微创手术的核心环节，是体现手术微创效应的价值所在，同时也是胆管下端肿瘤微创治疗的瓶颈。

本中心在实践中先后报告了经后腹腔和经脾结肠韧带等入路开展胰体尾肿瘤的微创手术，初步解决了胰体尾区域的微创手术入路问题。而胰十二指肠切除手术是治疗胰头、胆管下端及壶腹周围肿瘤的基本手术方式，通常涉及多个器官的切除和多处消化道连续性的重建，提供完整微创手术入路解决方案极具挑战性，也更有价值。本中心在微创外科实践中将在结肠下方将肠系膜上血管右侧结肠系膜上打开的空洞定义为R孔，将在结肠上方肠系膜上血管左侧结肠系膜上打开的空洞定义为L孔。

R孔路径一般用于胰头十二指肠腹侧和背侧的分离和胆肠吻合术，L孔路径一般用于结肠后胃肠吻合术和胰肠吻合术。但这种分工不是一成不变的，可根据患者体形、肿瘤部位等因素灵活使用。LR孔技术在设计上规避了传统开放手术"以大范围游离换充分暴露"的基本思路，展现了微创效应，既简化手术难点，缩短手术时间，又减少术中出血量和减少术后短期内腹腔出血的可能，可显著提升手术效率和安全性。受益于以上技术改进，腹腔镜和机器人胰十二指肠切除术成为本中心常规开展术式。

（未完待续）

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